חלק א': שאלון רפואי
אנא קרא/י את השאלות להלן בצורה יסודית וענה/י על כל שאלה בכנות באמצעות סימון התשובה המתאימה.

* לתשומת לבך, ברירת המחדל בשאלות שלהלן היא התשובה "לא". באם התשובה לאחת מהשאלות היא "כן" אנא סמן זאת בטופס.

חלק ב': הנחיות

אם סימנת כן באחת מהשאלות שבחלק א' בטופס זה- לצורך הרשמתך לאירוע עליך להמציא לכפיים אקטיב גם אישור רפואי מרופא לפיו הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך בהשתתפות באירוע ספורט. כפיים אקטיב תאפשר להשתתף באירוע רק לאחר המצאת אישור רפואי שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתו. את האישור יש להגיש במעמד איסוף הערכה, כתנאי להשתתפות בפעילות. בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי השתתפות באירוע.

חלק ג': הצהרה

• הנני מצהיר/ה בזאת שכל הפרטים שמסרתי נכונים והנני כשיר/ה להשתתף באירוע.
• אני החתומ/ה מטה מצהיר\ה בזאת כי ידוע לי שאני מתעתד/ת להשתתף באירוע ספורט המהווה מאמץ גופני ניכר.
• אני מצהיר\ה בזאת שהנני בריא\ה וכשיר\ה לפעילות והתאמנתי כיאות לקראתה.
• אני מבינ\ה כי השתתפותי, במידה ואיני מוכנ/ה גופנית כראוי, עלולה לסכן את בריאותי.
• ידוע לי כי הוועדה המארגנת של האירוע, הגוף המארח, הגוף המארגן, המארגן בפועל ונותני החסויות, לא יישאו בכל אחריות לנזק כלשהו שייגרם לי, לרבות נזקי גוף שייגרמו לי טרם האירוע, במהלכו או אחריו, ואף לא בגין אובדן ציוד כלשהו.
• אם סבלת או הנך חושד/ת כי סבלת במהלך השבוע הסמוך למרוץ ממחלה כלשהי, לרבות חום, הפרעות במערכת העיכול או שיעול, יש להיוועץ ברופא לפני ההשתתפות בפעילות ולקבל את אישורו לביצוע המאמץ