KPM ACTIVE LIFESTYLE
עוד כמה רגעים...
משתתפים ב-

הצהרת הבריאות שתחסוך לך זמן!
ממלאים עכשיו ונהנים באקספו.

חלוקת הערכות תתקיים בשני ושלישי הקרובים (28-29.10) בין השעות 11:00-21:00 בכיכר רבין תל-אביב.
אנא הזינו את מס’ תעודת הזהות שלכם:

שלום אסף לוי יש לגלול את העמוד למטה ולמלא את הצהרת הבריאות להלן:

חלק א': שאלון רפואי
אנא קרא/י את השאלות להלן בצורה יסודית וענה/י על כל שאלה בכנות באמצעות סימון התשובה המתאימה.

* לתשומת לבך, ברירת המחדל בשאלות שלהלן היא התשובה "לא". באם התשובה לאחת מהשאלות היא "כן" אנא סמן זאת בטופס.

1. האם הרופא שלך אמר לך שאת/ה סובל/ת ממחלת לב?
2. האם את/ה חש/ה כאבים בחזה?
(אנא סמנ/י את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)
(א) בזמן מנוחה?
(ב) במהלך פעילויות שיגרה ביום-יום?
(ג) בזמן שאת/ה מבצע/ת פעילות גופנית?
3. האם במהלך השנה החולפת
(אנא סמנ/י את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)
(א) איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? סמנ/י לא – אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת).
(ב) איבדת את הכרתך?
4. האם רופא אבחן שאת/ה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים?
(אנא סמנ/י את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)
(א) נזקקת לטיפול תרופתי?
(ב) סבלת מקצר נשימה או צפצופים?
5. האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר?
(אנא סמנ/י את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)
(א) ממחלת לב
(ב) ממוות פתאומי בגיל מוקדם?
(לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה)
6. האם הרופא שלך אמר לך ב-5 שנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית?
7. האם הינך סובל ממחלה קבועה (כרונית), שאינה נזכרת בשלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית?
8. לנשים בהיריון: האם ההיריון הזה או כל היריון קודם הוגדר הריון בסיכון?

חלק ב': הנחיות

אם סימנת כן באחת מהשאלות שבחלק א' בטופס זה- לצורך הרשמתך לאירוע עליך להמציא לכפיים אקטיב גם אישור רפואי מרופא לפיו הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך בהשתתפות באירוע ספורט. כפיים אקטיב תאפשר להשתתף באירוע רק לאחר המצאת אישור רפואי שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתו. את האישור יש להגיש במעמד איסוף הערכה, כתנאי להשתתפות בפעילות. בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי השתתפות באירוע.

חלק ג': הצהרה

  • הנני מצהיר/ה בזאת שכל הפרטים שמסרתי נכונים והנני כשיר/ה להשתתף באירוע.
  • אני החתומ/ה מטה מצהיר\ה בזאת כי ידוע לי שאני מתעתד/ת להשתתף באירוע ספורט המהווה מאמץ גופני ניכר.
  • אני מצהיר\ה בזאת שהנני בריא\ה וכשיר\ה לפעילות והתאמנתי כיאות לקראתה.
  • אני מבינ\ה כי השתתפותי, במידה ואיני מוכנ/ה גופנית כראוי, עלולה לסכן את בריאותי.
  • ידוע לי כי הוועדה המארגנת של האירוע, הגוף המארח, הגוף המארגן, המארגן בפועל ונותני החסויות, לא יישאו בכל אחריות לנזק כלשהו שייגרם לי, לרבות נזקי גוף שייגרמו לי טרם האירוע, במהלכו או אחריו, ואף לא בגין אובדן ציוד כלשהו.
  • אם סבלת או הנך חושד/ת כי סבלת במהלך השבוע הסמוך למרוץ ממחלה כלשהי, לרבות חום, הפרעות במערכת העיכול או שיעול, יש להיוועץ ברופא לפני ההשתתפות בפעילות ולקבל את אישורו לביצוע המאמץ

אנא חתום/י כאן

אסף לוי
תודה רבה!

ההצהרה שלך נקלטה
בהצלחה

במתחם חלוקת הערכות
אין צורך למלא שוב
את הצהרת הבריאות שלך
אנו מאחלים לך מירוץ מהנה